Анкета для родителей,
посещающих консультационный пункт «ЮНЭК»

I. Сведения о семье
1. Ф.И.О., дата рождения
• Ребенка __________________________________________________________
• Матери __________________________________________________________
• Отца ___________________________________________________________
2. Члены семьи, проживающие вместе с ребенком: __________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Образование и профессия родителей:
• Матери _________________________________________________________
• Отца ___________________________________________________________
4. Бытовые условия (ребенок имеет отдельную комнату или живет в комнате с кем-то (укажите, с кем)): __________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Происходили ли в Вашей семье чрезвычайные ситуации (развод, смерть близких, долгое пребывание в больнице и др.)? __________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Употребляют ли алкоголь члены Вашей семьи? _________________________________________________________________
7. Наблюдались ли нервно-психические заболевания у членов Вашей семьи и у родственников (в т.ч. умерших)? __________________________________________________________________________________________________________________________________
II. Сведения о ребенке
1. Каким по счету родился Ваш ребенок: __________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Вес, рост ребенка при рождении: _________________________________________________________________
3. Оценка по шкале Апгар: _________________________________________________________________
4. Врожденные пороки развития ребенка: __________________________________________________________________________________________________________________________________
5.  У каких специалистов наблюдались на первом году жизни: __________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Переносил ли ребенок операции или наркоз: _________________________________________________________________
7. Физическое развитие ребенка на момент обращения (вес/рост): _________________________________________________________________
III. Воспитание в семье
1. Чем любит заниматься ваш ребенок? __________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Как вы поощряете ребенка? __________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Как вы наказываете ребенка? __________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Кто преимущественно занимается воспитанием ребенка? __________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Кого больше слушается ребенок? _________________________________________________________________
6. Что вас беспокоит в ребенке? __________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Когда начались проблемы? ________________________________________________
8. Дополнительные сведения о развитии ребенка, которые вы хотите сообщить: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Ваши ожидания от посещения консультативного пункта: __________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Что вы думаете о перспективах развития ребенка: __________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Что думают о перспективах развития ребенка другие члены семьи: __________________________________________________________________________________________________________________________________

Анкету заполнил: _____________________________________________________________________

“___”___________________20__г.